strona główna > uczelnia > gazeta AMG > luty 2003 > Uzależnienie od benzodiazepin w świetle współczesnych poglądów

Gazeta AMG

WERSJA ASCII Spis treści luty 2003


Uzależnienie od benzodiazepin w świetle współczesnych poglądów

dr n. med. Barbara Sęp-Kowalikowa
I Klinika Chorób Psychicznych AMG

Benzodiazepiny (BDA) wprowadzone do lecznictwa w latach 60. należą do leków najczęściej zapisywanych na świecie, mimo że od połowy lat 70. datuje się pewna tendencja zniżkowa. BDA mają silne działanie przeciwlękowe i jak dotychczas nie ma leków, które by przewyższały je swą skutecznością. Poza tym działają sedatywnie, nasennie, miorelaksująco i przeciwdrgawkowo. Szeroki zakres wskazań, względne bezpieczeństwo i mała toksyczność spowodowały, że stały się nadmiernie wykorzystywane i to niekoniecznie ze wskazań lekarskich.

Literatura poświęcona właściwościom klinicznym, farmakokinetycznym, neurochemicznym a także możliwościom uzależnienia jest olbrzymia, ale opinie na temat skuteczności i możliwości uzależnienia różnią się znacznie. Te kontrowersje spowodowały, że WHO w 1996 r. na podstawie wcześniejszego opracowania przez grupę międzynarodowych ekspertów wydało specjalny raport na temat właściwego stosowania BDA i zagrożeń z nich wynikających.

Wg WHO wskazania do stosowania benzodiazepin można podzielić na psychiatryczne, w tym przede wszystkim zaburzenia lękowe, psychozy, objawy odstawienne, zaburzenia osobowości i u pacjentów z zamiarami samobójczymi. Dwa ostatnie wskazania budzą zastrzeżenia i naszym zdaniem powinny być stosowane z dużą ostrożnością.
W lęku panicznym poza anksjolitykami stosuje się leki przeciwdepresyjne, które w Europie stanowią leki pierwszego rzutu w przeciwieństwie do Stanów.

Kolejną grupę wskazań stanowią napady padaczkowe, zwłaszcza status epilepticus, późne dyskinezy, akatyzja, schorzenia somatyczne, stany spastyczne mięśni i w premedykacji anestezjologicznej. Trzecią grupę wskazań stanowią stany objawowe, np. bezsenność.

Duże zapotrzebowanie na BDA wiąże się niewątpliwie z wyraźnym wzrostem zachorowalności na zaburzenia lękowe, psychogenne zaburzenia somatyczne, zaburzenia depresyjno-lękowe i reakcje adaptacyjne, a także z ogólną medykalizacją współczesnego życia. Leki te stosowane są często bezskutecznie u chorych z zaburzeniami depresyjnymi, stąd brak podatności na leczenie wymaga bezwzględnie weryfikacji diagnozy.

Benzodiazepiny stosowane są szeroko we wszystkich dziedzinach medycyny, a zwłaszcza przez lekarzy ogólnie praktykujących. Zapisywanie ich powinno być związane z właściwym wskazaniem i powinny być stosowane przez określony czas. Zdarza się, że pacjenci otrzymują receptę bez wskazania dawkowania. Pacjent sam ustala sobie dawkę i czas stosowania i prosi, na ogół skutecznie, o powtarzanie recept. Zatraca się w takiej sytuacji poczucie upływającego czasu, a pacjent zażywa praktycznie lek bez kontroli i może mieć oczywiście problemy z odstawieniem i uzależnieniem.

W praktyce obserwuje się stosowanie BDA w codziennej praktyce lekarskiej jako vehicula psychotherapiae, zamiast elementarnej psychoterapii, a również bez żadnych wskazań, najczęściej, gdy brak diagnozy, a wypada coś podać, by pacjent czuł się leczony. Często zapisuje się BDA jako leki łagodzące codzienne życiowe problemy, a niestety nie ma na to leków.

Nazwa BDA pochodzi od pierścienia 1,4-diazepinowego połączonego z pierścieniem benzenowym. Dodatkowe pochodne powstają przez podstawienie pierścienia triazolowego (alprazolam, triazolam), imidazolowego (midazolam) czy też aromatycznego (bromazepam). Te różnice nie wpływają na zasadniczy mechanizm działania. Wszystkie BDA oddziaływują przez kompleks receptora GABA-chlorkowego. Jest to receptor nie tylko dla BDA, ale m. in. dla barbituranów, chlormetiazolu, zolpidemu i nawet alkoholu. Po związaniu ze swoistym receptorem następuje otwarcie kanału chlorkowego i hiperpolaryzacja błon komórkowych, prowadząc do hamowania wielu czynności OUN. Sedacja demonstruje się poprzez uczucie zmęczenia, spowolnienie procesów myślowych, trudności w koncetracji. Wszystkie te objawy są przejściowe i odwracalne. Ustępują po wyeliminowaniu leku z organizmu, a przy dłuższym zażywaniu, w wyniku zmiany wrażliwości receptorów, po rozwinięciu się tolerancji.

Podziału BDA dokonuje się też na podstawie ich metabolizmu i czasu działania. Większość BDA metabolizowana jest drogą demetylacji (chlorodiazepoksyd, diazepam, medazepam, klorazepat), część na drodze glukuronizacji (lorazepam). W zależności od czasu działania rozróżnia się BDA krótko działające (triazolam, alprazolam), średnio długo (lorazepam, oksazepam, klonazepam) i długo, powyżej 24 godzin, którego standardowym przedstawicielem jest diazepam.

Czas działania utożsamia się często z czasem półtrwania - a więc z czasem od osiągnięcia szczytu stężenia w surowicy do spadku tego stężenia do połowy. Nie jest on związany z mocą receptora. Np. lorazepam ma jeden z najkrótszych czasów półtrwania, a największą skuteczność wiązania receptora. Odwrotnie dzieje się w przypadku diazepamu. Spotyka się informacje, że leki o krótkim czasie półtrwania mają większą możliwość wywoływania uzależnienia, ale nie jest to do końca potwierdzone.

Rozpowszechnienie BDA w Stanach ocenia się na 11 do 16% populacji, uwzględniając dane ze wskazań lekarskich. Większość pacjentów stosuje leczenie stosunkowo krótko, a około 15% dłużej niż rok. Z danych francuskich wynika, że 5-7% ogólnej populacji zażywa regularnie BDA, a 25 do 30 % zażywa je przynajmniej raz w ciągu roku. Wśród pacjentów lekarzy ogólnie praktykujących 20% zażywa regularnie BDA, w szpitalach ogólnych 20 do 45% a w psychiatrycznych jeszcze więcej. W Wielkiej Brytanii w l995 roku wystawiono 18 milionów recept na BDA, tylko przez lekarzy ogólnie praktykujących.

Do początku lat 80. najczęściej stosowanym lekiem był diazepam - prototyp BDA o długim czasie półtrwania. W Polsce w latach 70. zużycie diazepamu wzrosło 5-krotnie, a oksazepamu 10-krotnie. Wprowadzony w latach 70. alprazolam osiągnął szczyt stosowalności w 1988 roku i od tego czasu pozostaje łącznie z lorazepamem najczęściej stosowanym lekiem. W drugiej kolejności mieszczą się klorazepat i klonazepam. W latach 1990-1998 obserwuje się kontynuację trendu wzrostowego liczby stosowanych leków uspokajających i nasennych, po niewielkim spadku w latach 1994-1995. Do najczęściej stosowanych BDA o działaniu nasennym należą estazolam, nitrazepam i flunitrazepam.

Należy unikać podawania BDA w czasie pierwszego trymestru ciąży, w czasie karmienia, u osób prowadzących pojazdy mechaniczne i zatrudnionych przy obsłudze skomplikowanych urządzeń mechanicznych. Przeciwskazaniem do podawania BDA są zaburzenia świadomości ilościowe typu śpiączki czy somnolencji, stan wstrząsu z hipotensją, zaburzenia oddychania i miastenia.

Podawanie BDA wiązać się może z występowaniem różnych objawów ubocznych. Najczęstsze to zmęczenie i senność w zależności od dawki, pory zażywania leku, jego stężenia w surowicy i liczby zajętych receptorów. Leki mogą powodować trudności w koncentracji, spowolnienie procesów myślowych, ataksję i zaburzenia równowagi. Mogą też wpływać na funkcje mnestyczne. Uważa się, że leki o krótkim czasie półtrwania (lorafen, triazolam) mają większy wpływ na zaburzenia pamięci niż te o długim (chlorodiazepoksyd, relanium, kloranxen). Za najpoważniejszy z objawów ubocznych uważa się możliwość uzależnienia.

Problem uzależnienia, a także nadużywania BDA, podnosi się od lat 80., mimo że pierwsze przypadki opisano znacznie wcześniej. Pojawia się to zwłaszcza, gdy leki zażywane są niewłaściwie, bez wskazań lekarskich i z nielegalnych źródeł, ale również przy prawidłowym postępowaniu, zwłaszcza, gdy stosowane są przez długi okres czasu.

Wg ICD 10 uzależnienie definiowane jest jako zaburzenia psychiczne i zachowania spowodowane używaniem środków uspokajających i nasennych. Zespół uzależnienia to kompleks zjawisk fizjologicznych, behawioralnych i poznawczych, wśród których przyjmowanie substancji dominuje nad innymi zachowaniami, które miały dla pacjenta uprzednio większą wartość. Głównym objawem uzależnienia jest pragnienie przyjmowania substancji psychoaktywnej, która może być lub nie środkiem stosowanym w medycynie, albo innym. Do substancji uzależniających zalicza się alkohol, opiaty (kompot, makiwara, brown sugar), kanabinole, kokainę i amfetaminę, substancje halucynogenne, lotne rozpuszczalniki, nikotynę, ale również leki uspokajające i nasenne.

Współcześnie jest tendencja do łącznego postrzegania uzależnień. Wszystkie uzależnienia wykazują podobieństwa. Ogromne znaczenie w ich występowaniu mają czynniki środowiskowe, ale coraz większą rolę przypisuje się czynnikom biologicznym, zwłaszcza genetycznym. Najwięcej badań, jak dotychczas, dotyczy uzależnień od alkoholu. Badania z dziedziny genetyki molekularnej pozwoliły znaleźć powiązania między występowaniem genów warunkujących aktywność określonych układów neuroprzekaźnikowych z cechami osobowości, a występowaniem alkoholizmu.

Do rozwoju uzależnienia przyczyniają się różne czynniki, jak brak określonego czasu leczenia oraz informowania pacjenta o możliwości uzależnienia, nieumiejętne stosowanie, niewłaściwe relacje lekarza i pacjenta oraz brak wykorzystywania metod psychoterapeutycznych. Większość pacjentów stosuje BDA przez względnie krótki okres czasu, do 2-4 tygodni lub mniej. Sami pacjenci w znacznym procencie mają tendencję do stosowania dawek mniejszych niż zalecono. Nie dotyczy to pacjentów z zaburzeniami lękowymi. Uzależnieniu sprzyjają zaburzenia psychiczne, politoksykomania i alkoholizm. Również cechy osobowości mają wpływ. Tendencje do długotrwałego zażywania mają neurotyczne typy osobowości, osobnicy typu borderline i antysocjalni. Uzależnieniu częściej poddają się kobiety niż mężczyźni w stosunku 2:1, częściej niewykształceni i z niższych warstw społecznych, natomiast z dużymi skargami, nieusprawiedliwionymi stanem chorobowym. Kolejny czynnik ryzyka to starszy wiek. Z badań francuskich wynika, że długotrwale zażywający BDA to pacjenci ze starszej grupy wiekowej, mający liczne przewlekłe schorzenia i zażywający znaczne ilości różnych leków. Wszystkie BDA mają podobną zdolność do wywoływania uzależnienia.

Uzależnienie od BDA nosi cechy wspólne dla wszystkich rodzajów uzależnień. Wyróżnia się zależność fizyczną i psychiczną. Zależność fizyczna oznacza obiektywnie występujący zespół, który pojawia się po odstawieniu leku, a więc de facto zespół odstawienia. Objawy uzależnienia fizycznego związane są głównie z układem autonomicznym i zawierają takie objawy, jak drżenie, pocenie, bezsenność, dolegliwości brzuszne, tachycardia, umiarkowane nadciśnienie, nadwrażliwość na dotyk, światło i dźwięk, rzadko napady padaczkowe.

Uzależnienie psychiczne sugeruje, że pacjent woli brać leki niż ich nie brać. Są chorzy, którzy nie są w stanie funkcjonować bez leków, ale mówiąc o uzależnieniu psychicznym mamy na myśli przymus ciągłego lub okresowego zażywania leków i brak kontroli w ich używaniu. Dochodzi do stosowania coraz większych dawek i zwiększania ich w każdej sytuacji trudnej. Uzależniony kontynuuje zażywanie, mimo wiedzy o szkodliwości. Zaniedbuje aktywność zawodową i rodzinną, kontakty interpersonalne na korzyść aktywności w celu pozyskania leku.

Zgodnie z Amerykańskim Towarzystwem Psychiatrycznym uzależnienie jest definiowane jako niemożność odstawienia leku ze względu na objawy abstynencyjne. Ważne jest rozróżnianie uzależnienia od nadużywania, ponieważ właśnie u nadużywających jest wysokie ryzyko uzależnienia. Nadużywający mają często w wywiadzie nadużywanie innych leków u siebie lub w rodzinie, jest też częste uzależnienie od alkoholu. Nadużywanie ma miejsce często w celach nieterapeutycznych dla wywołania stanu przyjemności, euforii, highu czy też dla wywołania intoksykacji. Stosowane w tym celu dawki są wyższe od terapeutycznych, nadużywający uzyskują leki z nielegalnych źródeł, poświęcają wiele czasu na ich zdobycie i tracą kontrolę nad ich używaniem. Nadużywający preferują BDA szybko wchłaniające się z przewodu pokarmowego jak np. diazepam i mają w wywiadzie wcześniejsze nadużywanie innych środków, jak alkohol, barbiturany i jakieś środki nielegalne. Nie ma danych, że właściwie stosowane dawki BDA mogą stanowić wstęp do nadużywania, chyba że są to osobnicy z predyspozycją.

Pacjent, który zażywa BDA rok lub dłużej, może być uzależniony, ale nie nadużywający. Chory musi być świadomy, że odstawienie leku spowoduje objawy abstynencyjne. Wg Rickelsa 43% pacjentów zażywających BDA przez 8 miesięcy będzie miało objawy abstynencyjne, podczas gdy u zażywających krócej - tylko 5%. Trzeba pamiętać, że objawy abstynencyjne mogą być również wyrazem nawrotu choroby. Wiele stanów lękowych ma charakter przewlekły, a więc nawrót po odstawieniu bywa niestety częsty. Dunbar podaje, że 1% zażywających BDA z powodu zaburzeń lękowych jest niezdolnych do ich odstawienia.

Ciężkość i natura objawów abstynencyjnych nie jest bezpośrednio zależna od czasu stosowania BDA. Pacjent zażywający ponad rok BDA może mieć znikome objawy abstynencyjne, a inny po miesiącu może mieć objawy bardzo znaczne. Na ogół jednak nasilenie objawów abstynencyjnych wzrasta, gdy zażywane są dłużej niż 3 miesiące. Również dawka ma znaczenie - im wyższa, tym objawy abstynencyjne znaczniejsze.

Przy odstawianiu BDA polecane są różne strategie. Jedną z najczęściej stosowanych to konsekwentne obniżanie dawki od 20-25% dobowej dawki co tydzień (możliwość drgawek) przez 6-8 tygodni. Profilaktycznie podaje się karbamazepinę przez cały okres detoksykacji i kilka miesięcy po odstawieniu. Przy uzależnieniu od BDA o krótkim okresie półtrwania przechodzi się na BDA długo działające, np. klorazepat.

Wśród koncepcji terapeutycznych wymienia się podawanie propranololu jako łagodzącego objawy adrenergiczne, poza tym przestawianie pacjenta na inne leki ansjolityczne, np. buspiron, albo samodzielnie lub łącznie z lekami przeciwdepresyjnymi. Poza tym stosuje się leczenie klonidyną, werapamilem i flumazanilem. Ostatnio pozytywnie oceniane jest stosowanie łączne amizepiny z lekami przeciwdepresyjnymi typu tianeptyna czy pramolan.

Z doświadczeń klinicznych wynika, że stosunkowo łatwo można zredukować dawki BDA o 50%, natomiast dalsze obniżanie jest bardzo trudne. Z badań Schwietzera wynika, że 32% uzależnionych od BDA długo działających nie było w stanie osiągnąć abstynencji, a 42% przy uzależnionych od BDA krótko działających. Jest to więc problem niesłychanie trudny i wymagający długotrwałego i wielokierunkowego postępowania, jak zresztą przy wszystkich uzależnieniach.

---
Streszczenie wykładu dr Sęp-Kowalikowej, wygłoszonego 9.12.2002 r. na wspólnym posiedzeniu Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego oraz Stowarzyszenia Farmaceutów Katolickich Oddziału Gdańskiego.






Redakcja Gazety AMGStrony realizowane w systemie CMS ReMedium

Strona główna | Aktualności | Gazeta AMG | Uczelnia | Biblioteka | Studia
Informator AMG | Internet | Obsługa informatyczna | Kontakt
<< Wstecz Copyright © Akademia Medyczna w Gdańsku 1996 - 2003.